電子カルテについて

今回ご紹介する電子カルテは、「Dr.Board（ドクターボード）」です。
この電子カルテは電子ペンを使って、手書き入力が可能で、従来の紙カルテに愛着を持つ医師たちの声と希望に応えて実現した電子カルテです。紙カルテの良さを残しつつ、実現された電子カルテです。

従来の紙ベースのカルテの最大のメリットは、患者さんの顔を見て話を聞きながら書ける、というものでした。医療のIT化に伴い、電子カルテを導入したとしても、パソコンに慣れていない医師にとって、患者さんを診療しながらのキーボード入力は、困難を伴います。

医師の不慣れな作業が増えるだけでなく、何よりも、患者さんとの大切なコミュニケーションがとれなくなってしまいます。その点、Dr.Board（ドクターボード）は、紙カルテの2号書式をそのまま使用し、電子ペンで書き込む電子カルテなので、今までと変わらず、患者さんと話しながら診察を行うことができます。

Dr.Board（ドクターボード）は、ほぼ100％手書きで操作する電子カルテなので、ほとんど紙カルテと同じ感覚で使用可能です。電子ペンは、通常のペンと同様に自由に文字、線、絵などを書き込むことができます。また、キーボード入力をする必要がないので、診療中のパソコン操作へのストレスはほぼゼロです。

また、ドクターボードで作成したカルテ1枚で、患者さんが来院してから会計まで、管理を一貫して行うことができ、電子データなので、カルテをわざわざ持ち運ぶという手間も省けます。この電子カルテシステムは、飛躍的に作業効率を向上させてくれるはずです。

診療所用電子カルテ「CIMA Chart」の受付・会計における機能を紹介します。

◆新しい患者の登録や、患者受付の操作を、患者保険画面で行います。受付を済ませてから、バイタルや問診を入力することもできます。入力したデータは、端末全てに表示されるので、待合室にいる患者の状況などが、どこにいても把握することができます。

◆簡単な操作によって、会計処理を行うことができるので、患者の待ち時間を短縮できます。また、会計処理と同時に、その患者のレセプトが自動的に作成されるので、月末を待つことなくレセプト出力が可能です。

次に、レセプト(*1)に関する機能を紹介します。
(*1)レセプトとは、病院で診察を受けた際、患者の自己負担分以外の料金、すなわち医療保険負担分の料金を、医療機関が保険者に請求するための書類で「診療報酬明細書」ともいいます。

◆レセプト画面を、全ての端末から表示することが可能です。カルテボタンを押せば、その患者のカルテ画面が、即座に表示されます。また、院外の処方内容も表示できるので、レセプト点検作業を効率的に行うことができます。

病名ボタンによって、病名を登録すれば、同時に結果がレセプトに表示されます。問題点は、付箋部分に記したり、レセプト上に色付けしたりすることで、明確にわかるように表現することが可能です。

◆レセプトの点検を行うと、いつ誰が点検したかが記録されるので、全体的な進行状況を把握することができ、何度も同じレセプトを確認することがなくなります。また、病名チェックでは、初診や再診の日付が適合しているか、病名に対する薬剤が適当か、病名に対する検査が適しているかをチェックしてくれます。

診療所用電子カルテ「CIMA Chart」の、診察における機能をご紹介しましょう。

◆「SOAP形式」(*1)によって、短時間で入力することができます。また、十分に正常所見を記載することができ、異常所見がはっきりとわかるカルテを作成することが可能。入力ツールのテンプレートは、自由に作成することが可能。

(*1)以下の4項目に分類して診療記録を管理する手法。
S　(Subjective）・・・主訴、患者の訴え等主観的情報
O　(Objective）・・・理学所見、検査所見等の客観的情報
A　(Assessment）・・・評価・分析
P　(Plan）・・・検査や治療の指針等の計画

◆「カルテスタンプ機能」では、所見、処方や検査の指示といった、病状に合わせた入力パターンを登録することが可能。また、ボタン1つで、カルテに記載したり、修正したりすることも可能です。

◆処方、診療行為、病名など全てのマスタは、厚生労働省が一般に公開している「レセプト電算マスタ」を起用しています。簡単な操作によって、処方指示や定期処方の指示を行ったり、過去の指示をコピーしたりすることができます。

以下は、処置や検査に関する機能を紹介します。

◆看護士が指示を確認して、それを実施したら、指示の確認画面の対象となる部分にチェックを入れると、指示の一覧から削除されて、他の端末でも、その指示が実行されたことを確認することが可能。

◆外注検査センターから、電子データ記録媒体で結果を入手することで、カルテにワンタッチで結果データを登録することができます。検査歴画面で、結果を時系列で表示することができます。経過表や検査の結果から、グラフを簡単に作成でき、作成したグラフをカルテに添付したり、患者にコピーを渡したりすることができます。

◆検査画像の取り込みも可能で、時系列によって表示できたり、患者さんにコピーを渡したりすることもできます。

診療所用電子カルテ「CIMA Chart（シーマチャート）」について紹介します。
シーマチャートとは、レセプト電算処理や健康診断を行える機能を搭載した、診療所用の電子カルテシステムのことです。それでは、シーマチャートについて簡単にご紹介しましょう。

◆即座に、レセプトやカルテ、会計の画面に切り替えることができます。1システム、診療所で行う業務全体をサポートするので、医師を含めた病院のスタッフも、その便利さを実感しています。

◆往診先や自宅でも利用することができます。WEBブラウザを利用して行うWEB型電子カルテなので、インターネットVPNを通じて、往診先や自宅からでも利用が可能です。また、カルテをノートブックに持ち出すことで、ネットワークが遮断される場所にいても、診療を行えます。

◆健診データ管理機能が装備されており、特定健診に備えています。健康診断で行う項目に合わせて、健診票を複数作成することができます。また、健診の結果から、その経過グラフを作成して、カルテへ貼り付けたり、簡単な操作でEXCEL（エクセル）に出力したりして、健診データを自由に活用することができます。

◆総合病院とかかりつけ医師のいる診療所が連携したり、診療所と診療所が連携したり、また、国立感染症研究所と連携したりすることで、早期に感染症の流行を察知するなど、医療ネットワークを活用するという先進の電子カルテです。

◆医師や病院のスタッフが、機能や表示などを使いやすいように、カスタマイズすることが可能で、モニターを2つ表示することも可能です。さらに、端末を増やす際にもライセンス料は必要ないので、端末をいくつでも追加できます。

医療データは医者にとっても患者にとっても大切なデータですが、患者にとっての医療データの在り方を考えて見ましょう。
通常、患者にはかかりつけの病院があると思いますが、そこには、自分のカルテがあっよく知った先生がいるはずです。つまり、その医療機関には、自分のデータが存在するということになります。

しかし、そうしたデータも時間がある程度経過すると残されていない場合があります。
久しぶりに、かかりつけだった病院に行って受診したい旨を告げると、事務員から「以前受診されたことがありますか？」と聞かれると思います。「3年ほど前にあります。」と答えると、「カルテがまだ残っているか、確認しますね」と言われると思います。

3年ほど前だと思っていても、実際にはもっと前に受診していたり、カルテが残されていなかったりする場合がよくあります。
そうすると、新しいカルテを作ることになります。

つまり、この患者の過去の医療データはなくなっているわけで、白紙の状態からまた始めることになります。
患者にとっては、昔のデータも含めて、できるだけ記録が残されている方が良いに決まっています。

患者は、医師が告げた病気が、本当に自分がかかっている病気なのか、手術は本当に必要なのか、という疑問を持ち、別の医師の意見も聞いてみたいと思うかもしれません。しかし、そのようなことを、患者が自分から切り出すことは、かなりの抵抗があると思います。

また、旅行先などで、かかりつけの病院に行けない場合でも現地の病院で自分のデータを参照できるように、データのコピーを自分で保持しておきたい、と考えている患者もいらっしゃるかもしれません。医療データ（≒カルテ）というのは、患者自身のデータでもあるので、患者自らの管理下にも存在することが望ましいと思われます。

カルテが必要とされるのは、意思が患者の過去のデータを簡単に確認するためです。
こうした目的のためにカルテが存在しているのですが、現在、ほとんどの医療機関で使われている紙カルテは、いくつかの点で不都合があります。カルテは年ごとや、数年ごとに更新されて、古いデータが残されていなかったり、保管場所の問題で簡単に取り出せないという問題です。

また、初診の患者を診察する際に、医師にとって都合の良いものは、前に診た医師からの紹介状です。
紹介状があれば、短時間でその患者の状態を把握することができます。しかし、ほとんどの場合、患者は別の病院を受診したとしても、新しい病院へ、身体一つで受診することが多いため、医師は、家族の病歴や、それまでにかかった病気、今回受診した理由に関係する病歴を、その患者の記憶を頼りにしながら、ひとつひとつ確認していく必要があるのです。

ところが、患者のほとんどが、今までに病院に何回かはかかったことがあるはずなので、前医での治療の経過やデータの蓄積があれば、これから診察する医師にとって、非常に役立つ情報なのです。

逆に、医師は、他の医師に患者を紹介する必要が出てきます。
これは、現在では、紹介状を書くことで行っていることですが、入院経過が長期間であったり、複雑な病歴であったりすると、紹介状を作成するのも手間のかかるものになります。

どうにかして、カルテの中身を要約して、詳細な紹介状を作成する方法が存在すれば良いのですが、現状では、そのような都合のいい方法はないようです。また、カルテ自体を複製することで、他の医療機関に提供すれば、簡単に多くの情報を把握できるかもしれませんが、この方法では、元のカルテがどれであったのか、分からなくなってしまう可能性があります。

現在の医療情報の保存（紙ベースのカルテ）が、どのように扱われているかを知るために、病院の外来用のカルテについて見ていきましょう。

現在の病院での様子を思い浮かべてみましょう。
病院に行くと患者は、まず受付をします。そして、その患者のカルテが事務的に見つけ出されて、診察室に持って行かれます。
その後、診察の順番が回ってきたら、診察を受けて、医師は診療内容をカルテに記します。患者は、診察や検査の結果などについての説明を受けます。また、採血のデータなどの一部をコピーして貰うこともあるでしょう。診察が終了すると、再びカルテはカルテ庫の中に保管される、という流れが一般的でしょう。

この紙のカルテは、患者1人に対して、1つの病院内に存在する「病院内一カルテ」場合と、内科、外科、眼科などの科ごとに、1つずつカルテが存在する「各科カルテ」場合があり、施設によって採用されているシステムが違っています。

「病院内一カルテ」では、内科であろうが外科であろうが、1冊のカルテに診療内容を記載していきます。
このことにより、内科の医師は、外科での治療の内容も、安易に把握することができるというメリットがあります。ところが、患者が、同じ日にいくつかの科を受診する場合は、カルテを順次それぞれの科を移動させていく必要があります。そのため、カルテを搬送する時間とコストがかかってしまいます。

一方、「各科カルテ」の場合は、例えば、眼科の医師が、内科のカルテ内容を知りたい場合には、内科へ問い合わせをする必要があり、手間がかかってしまいます。

どちらが優れたシステムかは、一概には結論付けることはできませんが、厚生労働省は、医療過誤を防ぐためにも、患者1人に1つのカルテを勧めています。また、最近では、電子カルテを導入している医療施設もあり、「病院内一カルテ」が実現してきています。

病院にいくたびに、診察を受けるたびに同じような検査を受けて、毎回カルテが作成される経験を皆さんお持ちなのではないでしょうか。
ということはそれと同時に、時間も費用も余計にかかっていることになります。そして、この流れは当然のことだと思っている人がほとんどだと思うのですが、自分のカルテを、必要な時に、自由に利用することができれば、より検査や診察が効率化するのではないでしょうか。

これを実現させる方法として注目されているのが、「電子カルテ」です。
電子カルテとは、手書きで作成していた紙ベースのカルテを、電子化・データベース化することによってさまざまな情報を記録する仕組みです。

全国の病院や診療所が、ネットワーク化されることができれば、どこの病院などで受診をしても、自分専用の電子カルテを利用できるようになります。同じような検査を何度も受ける必要がなくなり、医療費の抑制にもつながると考えられています。

計画当初、厚生労働省は2006年末までに、電子カルテを6～7割の医療施設への普及を計画していましたが、現状では、普及率が十数パーセント程度に止まっており、計画実現には程遠い現状のようです。

こうした背景には、現状の電子カルテは、医療施設において、デメリットの方が多いことが挙げられます。
例えば、医者は、診察と同時に、パソコンの操作をこなす必要があり、パソコンに慣れていない医者にとっては、ストレスに感じることになります。そのため、診察に集中することができなくなる、という弊害も起きる可能性があります。こうしたことは年齢の高い医者に多いようです。

しかも、限られた診察時間の中で、ほとんどの時間をキーボードとモニターに向かっていると、患者に向かい合って話す時間が減ります。現在の医療においては、何より、患者と医者のコミュニケーションが重要視されていますが、その流れに背を向けることにもなってしまいます。そうなると、患者からの多くの苦情も予想されます。

電子カルテの普及によって、患者にはどのようなメリットがあるのでしょうか。
電子カルテに限ったことではないですが、電子化・データベース化によるメリットの1つは「情報の一元化」です。医療においては、診療の情報を、それぞれの部門で共有することで、患者の状態を、各部門で連動して確認することができます。また、検査や投薬のデータも、ひとつに管理されるために、各部署から情報を入手することで、業務をスムーズに行うことができます。

電子カルテは、一目で患者の投薬内容を確認することができるので、複数の診療科での重複投与も、すぐに発見することができます。また、それぞれの部門への検査や投薬などの依頼も電子化されるため、手書きカルテで起こりがちな、転記ミスなどが減り、紙を保存するための保管スペースも必要なくなります。

以前に誰かが入力した情報は、部門システムにより、連携して共通で使用できるのもメリットです。システムの連携が実行できれば、誰かが一度入力した情報は、共通して各システムで利用することができるので、入力ミスを起こしたり、手間を省いたりできます。

また、瞬時に各部署に依頼情報を転送することができるので、指示から実施までの時間が短縮できます。例えば、すぐに会計データが転送されるので、診察が終了してから会計までの手間が省けます。

さらに、電子カルテを利用することで、検査データなどを、画像やグラフで、患者が手軽に確認することができるようになります。

診察記録として紙ベースで作成・保存されてきた「カルテ」ですが、世の中のIT化のご多分に漏れず、電子化されてきています。
「電子カルテ」と呼ばれるこのシステムは、こつこつと紙に書かれていたカルテを、電子化・データベース化することです。

電子化することによって、今までの患者の病歴や投与された薬などの情報に簡単にアクセスすることができますし、今までの状態と現在の状態の共通点や違いなどが、非常に早く判断することができ、診療をスムーズに行うことができるのです。

世の中の電子化、IT化は医療の世界にも及んできており、電子カルテを使用することによって、医師は、昔の病歴を知るために、古いカルテをわざわざ探す必要はなく、簡単な検索ですぐに情報にアクセスすることが出来るようになっています。

そのため、投薬、点滴や注射などについての情報も、過去にどんな薬を使用したかをすぐに知ることができ、すばやく診療を行うことができるのです。それによって、短時間で多くの患者の診療が可能ですし、患者も長い時間待たされることがなくなるのです。

多くの病院、医師に徐々に電子カルテが広まってきています。電子カルテの実用性や便利さは、医療現場の効率化に大きな効果をもたらしているのです。

ただし、このような診療現場に反発を感じている医師も少なからず存在します。
電子カルテは、個人情報の中でも特に重要な病歴や健康状態を記した情報であり、取り扱いには充分な注意が必要があります。データベースのセキュリティや取り扱いには細心の注意を払わなければなりませんし、データの流出は絶対にあってはなりません。